Politique de protection des renseignements personnels

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Services Services aux citoyens Programme Secours adapté

Formulaire pour le programme Secours adapté

Le programme Secours adapté a pour but d'informer immédiatement le Service de protection contre les incendies de la localisation précise d’une personne nécessitant une assistance particulière en cas d’urgence. Il permet aussi au personnel de ce Service de connaitre les mesures spéciales à prendre selon les notes personnalisées enregistrées au dossier.

 Ce programme est gratuit et s'adresse à :

  • Toute personne éprouvant des limites au niveau de la mobilité (personne âgée, personne handicapée ou personne se déplaçant avec une canne, à l’aide d’un déambulateur ou en fauteuil roulant);
  • Toute personne qui n’est pas en mesure d’évacuer son domicile par elle-même dû à un handicap auditif ou intellectuel, un problème de vision, un trouble de la parole ou en raison d'une autre situation.

En adhérant à ce programme, les préposés de la centrale 911 auront accès à tout renseignement pertinent lorsqu’un appel est émis pour la personne inscrite.

 Les personnes ayant déjà rempli un formulaire d’inscription à ce programme sont priées d’informer la Division prévention de tout changement à leur état de santé ou de tout changement pertinent afin que les modifications nécessaires soient apportées au dossier.

 Les renseignements personnels fournis dans le cadre de ce programme au Service de protection contre les incendies de Sainte-Catherine-de-la-Jacques-Cartier sont confidentiels et sont recueillis en vertu de la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q. c. A-2.1). En adhérant à ce programme, vous consentez à ce que vos données puissent être utilisées dans le but de communiquer des informations nécessaires à votre sécurité.

 Si vous n’êtes pas certain de répondre aux critères indiqués ci-dessus, n’hésitez pas à communiquer avec la Division prévention du Service de protection contre les incendies en composant le 418 875-2758 poste 601.

Sélectionnez le(s) type(s) de handicap applicable(s) à votre situation

Indiquez le(s) moyen(s) utilisé(s) pour pallier à votre handicap (exemple : chien-guide, déambulateur, appareil auditif, etc.)

Précisez la localisation de la chambre à coucher de la personne nécessitant des secours adaptés en considérant que nous sommes à l'intérieur de votre résidence

Indiquez les coordonnées d'une personne à rejoindre en cas d'urgence (nom, adresse, téléphone résidentiel, téléphone de bureau, cellulaire)

Indiquez les coordonnées d'une personne à rejoindre en cas d'urgence (nom, adresse, téléphone résidentiel, téléphone de bureau, cellulaire)

Les renseignements contenus dans ce formulaire seront traités de façon confidentielle conformément aux dispositions de la Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q. c. A-2.1). Vos coordonnées pourront être utilisées en cas de mesure d'urgence afin de communiquer de l'information nécessaire à votre sécurité. À la réception de l'inscription, la Ville de Sainte-Catherine-de-la-Jacques-Cartier inscrira les informations fournies à la centrale 911. Nul renseignement contenu dans cette fiche ne sera échangé avec un autre organisme.